[发明专利]用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统和方法

摘要

本发明公开一种用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统和方法，数据处理单元、分值计算单元和检测单元依次串接；检测单元由符合交易规则及欺诈行为可能两个模块组成；数据字典的输出连接数据处理单元；算法库的输入连接分值计算单元；行为规则库和交易规则库的输出分别连接检测单元；行为规则库和交易规则库之间连接有规则管理单元：将系统接在医疗保险机构业务处理系统的内部或者外部进行检测，接外部时将数据处理单元前置一个交易信息提取模块，对经检测异常的行为历史进行分析、查询和统计。通过对门诊医疗交易规则检测和交易欺诈违规行为的评估，为医疗欺诈违规行为的界定提供了定量依据，降低了医疗保险欺诈和违规现象的监管成本。

主权项

一种用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统，包括数据处理单元（104）和检测单元（108）分别连接网络接口单元（102），其特征是：数据处理单元（104）、分值计算单元（106）和检测单元（108）依次串接；检测单元（108）由符合交易规则及欺诈行为可能两个模块组成；数据字典（118）的输出连接数据处理单元（104）；算法库（112）的输入连接分值计算单元（106）；行为规则库（114）和交易规则库（116）的输出分别连接检测单元（108）；行为规则库（114）和交易规则库（116）之间连接有规则管理单元（110）：网络接口单元（102）向外部系统或装置发送并从中接收信息；数据处理单元（104）将交易参数解析转换为规范化交易数据格式；分值计算单元（106）计算出规范化交易数据的交易分值；  检测单元（108）针对交易分值计算符合交易规则的阈值并对阈值进行检测；规则管理单元（110）辅助检测单元（108）对交易行为检测，建立或调用行为规则库（114）和交易规则库（116）的门诊医疗行为和交易；数据字典（118）存储预定义的交易项目与规范化项目的对照关系以及数据转换所需的解析结构；算法库（112）存储预定义的分值计算的算法集合；交易规则库（116）存储预定义的交易规则判定集合；行为规则库（114）存储预定义的行为规则判定集合。