[发明专利]用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统和方法

权利要求书

1.一种用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统，包括数据处理单元（104）和检测单元（108）分别连接网络接口单元（102），其特征是：数据处理单元（104）、分值计算单元（106）和检测单元（108）依次串接；检测单元（108）由符合交易规则及欺诈行为可能两个模块组成；数据字典（118）的输出连接数据处理单元（104）；算法库（112）的输入连接分值计算单元（106）；行为规则库（114）和交易规则库（116）的输出分别连接检测单元（108）；行为规则库（114）和交易规则库（116）之间连接有规则管理单元（110）：

网络接口单元（102）向外部系统或装置发送并从中接收信息；

数据处理单元（104）将交易参数解析转换为规范化交易数据格式；

分值计算单元（106）计算出规范化交易数据的交易分值；  

检测单元（108）针对交易分值计算符合交易规则的阈值并对阈值进行检测；

规则管理单元（110）辅助检测单元（108）对交易行为检测，建立或调用行为规则库（114）和交易规则库（116）的门诊医疗行为和交易；

数据字典（118）存储预定义的交易项目与规范化项目的对照关系以及数据转换所需的解析结构；

算法库（112）存储预定义的分值计算的算法集合；

交易规则库（116）存储预定义的交易规则判定集合；

行为规则库（114）存储预定义的行为规则判定集合。

2.一种用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的方法，将用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统接在医疗保险机构业务处理系统的内部，其特征是采用如下步骤：

1）数据处理单元（104）先将交易参数进行数据解析（302），再审核保人信息（304），对不能完全匹配的保人信息拒绝交易（320）后通过网络接口单元（322）输出；反之则审核医疗信息（306），对不能完全匹配的医疗信息拒绝交易（320）后通过网络接口单元（322）输出，反之则进行数据转换（308），获得用于分值计算的标准数据输入到分值计算单元（106）；

2）分值计算单元（106）运行算法库（112）中配置的算法，计算出规范化交易数据的交易分值输出至检测单元（108）；

3）检测单元（108）对交易分值进行符合交易规则（312）的检测，判断医疗行为是否符合交易规则库（116）给定其的交易规则；若在允许的阈值范围内则交易得到认可（314），通过网络接口单元（102）输出允许交易的指令；反之则是欺诈行为可能（316），欺诈行为可能（316）运行行为规则库（114）的阈值评估模型、门限值，对超出交易规则允许的阈值进行评估，若超出预定的门限值则采取预期的处理（318）进入拒绝交易（320）。

3.一种用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的方法，将用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统接在医疗保险机构业务处理系统的外部，其特征是采用如下步骤：

1）先将数据处理单元（104）前置一个交易信息提取模块以提取医疗保险机构业务处理系统最初的交易参数，然后将提取的交易信息输出至数据处理单元（104）同时记录在案（416）； 

2）数据处理单元（104）对提取的交易信息进行审核，对不能完全匹配的信息记录在案（416），对有效的信息进行数据转换（308）后输入到分值计算单元（106）；

3）分值计算单元（106）对数据转换（308）提供的数据进行分值计算（310），运行算法库（112）中配置的算法，计算出规范化交易数据的交易分值后输出至检测单元（108）；

4）检测单元（108）对交易分值进行符合交易规则（312）的检测，若在交易规则库（116）允许的阈值范围内则跳过欺诈行为可能（316）的检测进行下一条交易的检测；反之则进行欺诈行为可能（316）操作；

5）欺诈行为可能（316）运行行为规则库（114）中的阈值评估模型、门限值，对超出交易规则库（116）中的交易规则允许的阈值进行评估，将评估结果记录在案（416）；

6）重复步骤1）～5），直到提取的交易信息被处理完毕；

7）将记录在案（416）的信息输出至行为历史（428）后进行分析复查（418），对经检测异常的行为历史（428）进行分析、查询和统计。