[发明专利]用于检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统和方法

说明书

技术领域

本发明涉及到医疗保险信息处理系统，具体涉及一种用于检测医疗保险门诊医疗行为异常现象的计算机系统和方法。

背景技术

在医疗保险社会保障体系中，每天都有数以万计的门诊医疗行为的交易数据在发生。这些交易的实现方式包括：保人与医疗机构之间的支付交易、医疗机构与保险机构之间的支付交易。这些支付交易每次涉及货币、支票或医保卡等的价值交换。目前，利用现有的医疗保险信息处理系统处理这些支付交易存在一个弊端，就是无法识别哪些支付交易是保人或医疗机构欺诈地从医疗行为中获取利益。这些欺诈行为主要有：1、保人无病开药，2、保人要求医生点名开药、点名检查、超量要药，3、医生将应由个人自付的医疗费用纳入医疗保险统筹基金支付，4、医生将个人账户或医疗保险统筹基金用于支付保健品、日用品等费用，5、多记多收医药费用，6、增加医疗保险基金支出或参保人个人负担等等。在医疗保险领域，这些医疗保险欺诈和违规行为越来越频繁，欺诈和违规手段越来越高明，严重地影响了医疗保险基金的收支平衡，侵害了所有参保人的利益。

针对医疗保险欺诈和违规问题，医疗保险管理机构监管措施主要集中在：加大对定点医疗机构监督检查力度；加强定点医疗机构门诊就医管理；加强药品目录管理；控制贵重药品的过度使用，引导患者合理消费和医生合理用药；对诊疗数据进行审查等等方式。而事实上，在一个中等规模的城市，每天都有数以千计的门诊医疗行为的交易数据在发生，显然，依据上述的监管方法去监管医疗欺诈和违规行为，不仅需要付出昂贵的监管成本，而且又不能对违规欺诈现象进行实时有效地检测，难以有效地遏制医疗保险欺诈和违规现象的发生。

发明内容

本发明的目的是为克服现有技术的缺陷，提出一种用于从医疗保险门诊医疗行为数据中检测其欺诈性交易的系统和方法，可以自动检测其异常现象。

本发明检测医疗保险门诊欺诈性交易的系统采用的技术方案是：数据处理单元、分值计算单元和检测单元依次串接；检测单元由符合交易规则及欺诈行为可能两个模块组成；数据字典的输出连接数据处理单元；算法库的输入连接分值计算单元；行为规则库和交易规则库的输出分别连接检测单元；行为规则库和交易规则库之间连接有规则管理单元：网络接口单元向外部系统或装置发送并从中接收信息；数据处理单元将交易参数解析转换为规范化交易数据格式；分值计算单元计算出规范化交易数据的交易分值；检测单元针对交易分值计算符合交易规则的阈值并对阈值进行检测；规则管理单元辅助检测单元对交易行为检测，建立或调用行为规则库和交易规则库的门诊医疗行为和交易；数据字典存储预定义的交易项目与规范化项目的对照关系以及数据转换所需的解析结构；算法库存储预定义的分值计算的算法集合；交易规则库存储预定义的交易规则判定集合；行为规则库存储预定义的行为规则判定集合。

本发明检测医疗保险门诊欺诈性交易的方法有两种，第一种检测方法是将检测系统接在医疗保险机构业务处理系统的内部，由数据处理单元先将交易参数进行数据解析，再审核保人信息，对不能完全匹配的保人信息拒绝交易后通过网络接口单元输出；反之则审核医疗信息，对不能完全匹配的医疗信息拒绝交易后通过网络接口单元输出，反之则进行数据转换，获得用于分值计算的标准数据输入到分值计算单元；分值计算单元运行算法库中配置的算法，计算出规范化交易数据的交易分值输出至检测单元；检测单元对交易分值进行符合交易规则的检测，判断医疗行为是否符合交易规则库给定其的交易规则；若在允许的阈值范围内则交易得到认可，通过网络接口单元输出允许交易的指令；反之则是欺诈行为可能，欺诈行为可能运行行为规则库的阈值评估模型、门限值，对超出交易规则允许的阈值进行评估，若超出预定的门限值则采取预期的处理进入拒绝交易。