[发明专利]医护共诊糖尿病整合管理路径

说明书

技术领域

本发明涉及医护共诊糖尿病整合管理领域，尤其是一种医护共诊糖尿病整合管理路径。

背景技术

由于糖尿病与生活方式密切相关，糖尿病的综合控制目标不仅仅是血糖，还包括血脂、血压、体重、戒烟……，因此糖尿病治疗实际应为糖尿病自我管理支持，而患者对糖尿病的认知误区及管理技能的缺乏甚至错误、社会上一些不良因素对患者的误导……，均不利于糖尿病病人的病情控制。

1.方案不完整：目前情况为患者至医生处看诊，医生根据患者病情进行相关检验、检查后给予诊断及药物处方，缺乏营养及运动方案。

2.各环节衔接欠缺：有些医院开设了营养科门诊，有需要的病人可在医生看诊后至营养科咨询营养师，在台湾，则医生根据病人情况建议患者至卫教师处进行糖尿病教育，均为先后发生，营养师或卫教师不一定能充分了解病人病情，因为其并不是医生，对病情的掌控不如医生经验丰富；亦不能充分了解医生意图及在制定方案中的注意事项，因此不能充分配合医生达到治疗及管理病情的目的，而医生因不了解患者的工作及生活饮食等习惯，在用药选择上更基于主观意识，不能优化用药，药物效果不明显，同时，因为方案为医护人员制定，患者主动承担的意识没有，遵循医嘱差，致效果减半。

3.患者依从性差：患者就诊时间有限，而绝大部分时间依赖患者自己在家而非在医院的自我管理，目前在进行治疗的糖尿病患者中，治疗达标率不足1/3，除了与方案的完整性，还与治疗方案的依从性（遵医行为）差、缺乏长期引导及自我管理有一定的关系，如何真正做到患者的知信行，将理论知识转化为患者的长期行为，从而达到代谢控制、生活质量改善、减少致残率、致死率，减轻家庭、社会及国家的负担。

4.教育者队伍欠规范：2010年以来，中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组在全国逐步建立并开展糖尿病教育者的规范化培训，并启动了糖尿病教育管理单位认证项目，如果教育者本身的知识及技能缺乏或错误，将影响患者病情。

现有的糖尿病管理方法，通常由医生制订管理方案，护士/营养师/教育者再分别实施，存在以下问题：1.护士不参与方案制订，不能全面了解患者病情，不能充分领会医生制订方案的意图；2.患者的药物治疗、医学营养治疗、运动干预以及随访方案没有整合在一起，不利于最大化糖尿病管理的效果。

发明内容

本发明的目的是提供一种医护共诊糖尿病整合管理路径，为克服上述的不足，本方法通过让医护一起进行诊疗，和患者共同参与管理方案的制订，使医生制订的方案能更好的被管理团队领会和执行；由于将药物、营养及运动干预等整合为一体化方案加以实施，可以有效提高糖尿病管理效果。

本发明的技术方案：

1、医护共诊糖尿病整合管理路径，包括糖尿病并发症及合并症筛查，其特征在于：

医护共诊的就诊模式建立：

就诊采取1+1的方式进行，即1位内分泌专科医师+1位护理师看诊，护理师要求接受糖尿病教育者培训，并取得营养师资格，同时建议患者家属或朋友陪同患者就诊；

医师对患者进行详细的糖尿病并发症及合并症筛查后，由护理师进行营养及运动评估及发现问题，在患者的参与下制定管理目标及可执行的营养、运动方案，医师配合营养、运动方案制定药物、监测及随访方案。

2、根据权利要求1所述的医护共诊糖尿病整合管理路径，还包括指导、学习及体验、远程管理，其特征在于：

整合式管理路径建立：

A、指导：患者在家属或朋友的支持及陪伴下接受营养师、运动管理师、糖尿病教育者对管理方案的具体执行指导，根据患者的习惯及实际困难，寻找解决途径，每次解决1-2个关键问题，逐步达到改善；

B、学习及体验：糖尿病教育者根据对患者进行的评估，制定相应的教育方案，采取PPT、沙龙讨论、看图说话、访谈工具等进行糖尿病知识与技能的传授；在营养师、运动管理师的指导下，与家人一起进行营养及运动体验，进一步评估在家的实际用餐状态，并学习合理饮食的具体操作方法，如烹饪方法、分餐方法等；根据目标心率实际感知运动强度的感受，学会合理的运动方式；

D、远程管理：与互联网线上结合，对患者在家中进行提醒、监督、答疑等管理，予以患者鼓励与支持，及时解决患者的疑惑，帮助患者树立信心及坚持的决心；

E、复诊管理：根据患者病情及对知识技能掌握执行程度，进行定期反馈随访，及线下的面对面复诊管理。

3、根据权利要求1所述的医护共诊糖尿病整合管理路径，还包括医护共诊，其特征在于：

全套诊疗包括诊疗：