[发明专利]异常结算数据预警提示系统及方法

说明书

技术领域

本发明涉及数据监管技术领域，特别是一种异常结算数据预警提示系统及方法。

背景技术

医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。

为保证医疗保险基金的平稳运行，需要从多个层面对医保基金的费用进行监控和分析，进行预警提示，加强医疗保险费用的管理。

发明内容

鉴于以上内容，有必要提供一种异常结算数据预警提示系统，其能够对医疗保险基金进行有效地监控和分析。

鉴于以上内容，还有必要提供一种异常结算数据预警提示方法，其能够对医疗保险基金进行有效地监控和分析。

一种异常结算数据预警提示系统，包括：接口模块，用于接收各级医疗机构的所有医疗结算数据；数据抽取模块，用于从上述接收的所有医疗结算数据中抽取样本数据集；数据分析模块，用于分析所述数据集的分布情况；预警模块，用于根据医疗结算数据情况设定预警敏感度；及显示模块，用于显示各级医疗结算数据的预警结果。

一种异常结算数据预警提示方法，包括：接口步骤，接收各级医疗机构的所有医疗结算数据；数据抽取步骤，从上述接收的所有医疗结算数据中抽取样本数据集；数据分析步骤，分析所述数据集的分布情况；预警步骤，根据医疗结算数据情况设定预警敏感度；及显示步骤，显示各级医疗结算数据的预警结 果。

利用本发明所述的异常结算数据预警提示系统及方法以层进式预警分析模式保证了医疗保险基金的平稳运行，从多个层面对医保基金的费用进行监控和分析，进行预警提示，加强医疗保险费用的管理；对医院的绩效指标进行评价，为医保资源的优化配置提供量化依据。从医院层面的总量上进行分析，以逐级分解的方式，统计费用和人次在各个单元的构成情况，通过不同层次的分解，寻找费用在各个点的异动情况。

附图说明

图1是本发明异常结算数据预警提示系统较佳实施例的业务框架图。

图2是本发明异常结算数据预警提示系统较佳实施例的功能模块图。

图3是本发明异常结算数据预警提示方法较佳实施例的实施流程图。

图4是本发明较佳实施例中标准正态分布曲线下的各级别概率范围示意图。

图5至图7分别是正态分布曲线下的高预警阈值范围、中预警阈值范围、低预警阈值范围的示意图。

具体实施方式

参阅图1所示，是本发明异常结算数据预警提示系统较佳实施例的业务框架图。本实施例中，所述异常结算数据预警提示系统基本业务流程为：参保人员3的就诊信息通过医疗机构2的结算系统生成医疗结算数据。所述医疗结算数据定期或者实时传送给医疗保险机构1。医疗保险机构1可以将所述医疗结算数据存储于数据库3中，并利用异常结算数据预警提示系统10检测医疗结算数据中各项细分维度的医疗费用变动的异常点，帮助对各级医疗费用进行有效管控。

所述医疗保险机构1通过网络，如局域网或者因特网与所述医疗机构2通讯连接。

所述医疗保险机构1可以是各地社保局，所述医疗机构2可以是各地的各 个级别的医院。

所述医疗保险机构1的异常结算数据预警提示系统10可以是一个服务器系统。该服务器系统作为一个硬件系统，具有较高的计算能力。该服务器系统的主要硬件构成包含如下几个主要部分：中央处理器、内存、芯片组、I/O总线、I/O设备、电源、机箱和相关软件。

在本发明的其他实施例中，所述医疗保险机构1的异常结算数据预警提示系统10也可以是一个由程序代码所组成的软件系统，其可以安装并运行于任意的具有较高计算能力的服务器或者任何个人电子产品中，在所述服务器或者电子产品的处理器，如中央处理器(CPU，Central Processing Unit)的执行下，实现某种预设的功能，如检测医疗结算数据中各项细分维度的医疗费用变动的异常点，帮助对各级医疗费用进行有效管控。

参阅图2所述，是本发明异常结算数据预警提示系统较佳实施例的功能模块图。本发明所述异常结算数据预警提示系统10自底向上分为接口层、运算层以及界面层。

所述接口层对外提供多样的接口方式，其包括接口模块100。所述接口模块100包括数据接口、服务接口及/或其他访问API等。所述数据接口可以为USB接口、串口、红外线接口和蓝牙接口等，是进行数据传输的接口，如，从医疗机构2接收医疗结算数据。