[发明专利]一种社保就诊违规套现的筛查方法

说明书

[技术领域]

本发明涉及社保就诊费用监控，尤其涉及一种社保就诊违规套现的筛查方法。

[背景技术]

社保卡（医保卡）套现是违规行为，有关的社会医疗保险参保人就医管理办法规定，参保人有以下情形之一的，社会保险机构可进行调查：

(一)月普通门诊就诊次数累计15次以上的;

(二)连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的;

(三)月门诊医疗费用累计6000元以上的;

(四)同一医保年度内普通门诊医疗费用累计2万元以上的;

(五)住院保险参保人在一个医疗保险年度内门诊费用总额超过800元;

(六)肿瘤放、化疗等月门诊费用大于1万元的;

(七)尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的;

(八)肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的，……。

有关资料显示，台湾医保每1万参保人配备2名监管人员。我国某市有1145万参保人，直接参与医保监管工作的只有78人，平均1名监管人员服务监管15万参保人。而且除了监管参保人之外，还有1400多家定点医药机构要监管，监管人员严重不足在一定程度上造成监管漏洞。

在实际发现的套现案例中，确实存在极少数医务人员勾结院外人员为套现提供方便的行为。而且面对调查，常常以各种理由为自己开脱，由于参保人往往拒绝配合调查，导致取证困难。

通过对门诊大病费用监控、普通门诊费用明细监控、综合参保人普通门诊费用监控、门诊记账金额限额监控可以发现非法套现事件。但监管人员少、需要监管的参保人数众多、基础处方数量过大、基础药物种类、病症类型繁多，事实上仍然很难在庞大的数据中手动筛查出问题处方。

[发明内容]

本发明要解决的技术问题是提供一种社保就诊违法套现的筛查方法，以便用较少的人力在庞大的数据中筛查出问题处方。

为了解决上述技术问题，本发明采用的技术方案是，一种社保就诊违规套现的筛查方法，包括以下步骤：

101）标准设定和数据录入；

102）数据筛查；

103）汇总筛查数据，后续处理。

以上所述的社保就诊违规套现的筛查方法，步骤102中包括根据一天的就诊次数、单次处方的消费金额，筛选可疑的就诊处方。

以上所述的社保就诊违规套现的筛查方法，步骤102中包括根据药物基本信息库判断就诊处方信息中所用药物超量的可疑处方。

以上所述的社保就诊违规套现的筛查方法，步骤102中包括根据内置的药物基本信息库判断疗程超出规定的可疑处方。

以上所述的社保就诊违规套现的筛查方法，步骤102中包括判断同一处方下药品间存在禁忌症冲突的可疑处方。

以上所述的社保就诊违规套现的筛查方法，步骤102中包括根据系统存储的个人就诊信息判断一段时间内该就诊存在药品疗程重叠的可疑处方。

以上所述的社保就诊违规套现的筛查方法，步骤102中包括判断就医频率超限的可疑处方和病种异常的可疑处方。

以上所述的社保就诊违规套现的筛查方法，步骤103中包括汇总可疑的筛查数据，通过人工处理，确认违规人员，并将该违规人员名单加入数据库中的黑名单进行重点监控。

本发明社保就诊违规套现的筛查方法可以用较少的人力在庞大的数据中筛查出问题处方，工作的效率有很大的提高，扼制医保套现的违规现象。

[附图说明]

下面结合附图和具体实施方式对本发明作进一步详细的说明。

图1是本发明实施例的流程图。

图2是本发明实施例数据筛查的流程图。

[具体实施方式]

一、前期准备：在数据预设模块中设定个人一天的最大就诊次数、每次的最大就诊金额、其重点监控药品的超量边界系数及相关历史经验值。录入社保部门提供的个人的体检报告和个人的患病信息。

将所要筛查的人员的门诊就诊信息收集汇总，汇总方式可由各医院门诊将就诊信息上传到医保部门并汇总。

系统提供了将汇总数据导入系统的接口，通过此接口将汇总数据整合到系统中。在整合汇总数据时，提取系统筛查时所需的基础资料数据，其中包括就诊人员的基本信息、就诊机构的基本信息、医疗主诊的基本信息、就诊的基本信息等。将其整合为系统的基础资料库，如：从导入的汇总数据中，提取就诊人员的基本信息，包括性别、年龄、医保号等数据信息。