[发明专利]商业健康保险在线直赔智能推荐系统及方法

说明书

本发明公开了一种商业健康保险在线直赔智能推荐系统和方法，该系统包括健康商业保险前置平台、基础数据模块、安全接入模块、智能查询模块和推荐引擎模块。本发明重点解决用户在多家商保公司持有保险的情况下，在线上如何确定相应的理赔顺序以获得最大的商保赔付效益。本发明将各类医疗机构和商业保险公司的相关信息集成在一起，使患者能够在医疗机构端在线直接完成商业健康保险的报销，若患者同时持有多家商保公司的健康保险，本系统会根据相应的智能算法向患者推荐相关的理赔方案，以使患者的最终赔付效益最大化。

技术领域

本发明涉及互联网医疗信息技术领域，具体地指一种商业健康保险在线直赔智能推荐系统及方法。

背景技术

商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，加快商业健康保险的发展，有利于夯实多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化的健康保障需求。现阶段，商业健康保险的赔付主要是通过线下人工来完成的，对于患者和保险机构来说费时费力，若患者同时持有多家商业保险公司(简称：商保公司)的健康保险且需要保险公司进行赔付时，患者和商保公司都需要耗费更大的代价才能完成整个赔付流程，这样既不利于患者及时获得商业健康保险的赔付，也不利于商保公司降低商业健康保险的管理和赔付成本。目前，患者在多家商保公司持有商业健康保险的情况下，如何通过线上确定这些商业保险的理赔顺序，亟需通过打通商业保险在线直赔通道，以使患者在线上直接获得最有利的赔付效益的课题。

发明内容

针对以上所述背景，本发明提供了一种商业健康保险在线直赔智能推荐系统，重点解决用户在多家商保公司持有保险的情况下，在线上如何确定相应的理赔顺序以获得最大的商保赔付效益。本发明将各类医疗机构和商业保险公司的相关信息集成在一起，使患者能够在医疗机构端在线直接完成商业健康保险的报销，若患者同时持有多家商保公司的健康保险，本系统会根据相应的智能算法向患者推荐相关的理赔方案，以使患者的最终赔付效益最大化。

为实现上述目的，本发明所设计的商业健康保险在线直赔智能推荐系统，其特殊之处在于，包括健康商业保险前置平台、基础数据模块、安全接入模块、智能查询模块和推荐引擎模块；

所述健康商业保险前置平台：用于与医院信息系统对接，采集用户身份信息和报销费用信息；

所述基础数据模块：用于对所述用户身份信息和报销费用信息进行预处理和存储；

所述安全接入模块：用于对所述用户身份信息和报销费用信息进行安全认证；

所述智能查询模块：用于与商业保险公司系统对接，根据所述用户身份信息和报销费用信息采集商业保险公司的投保信息和赔付金额；

所述推荐引擎模块：用于根据商业保险公司的投保信息和赔付金额，得到推荐报销数据。

进一步地，所述智能查询模块包括：

身份智能查询：用于将所述用户身份信息分发至商业保险公司进行投保查询，并返回获取商业保险公司返回的投保查询结果；

报销数据查询：用于将所述报销费用信息按照排列组合的顺序依次发送至有投保信息的商业保险公司，得到返回的赔付金额，每个商业保险公司的赔付金额是计算所在排列组合的赔付顺序中下一个商业保险公司赔付数据的基础，将每个商业保险公司返回的赔付金额的总和作为该排列组合的赔付金额。

本发明将身份认证与就诊费用赔付由线下转至线上，不仅方便了用户，同时也提升了企业的工作效率。

更进一步地，所述推荐引擎模块包括：

存储报销数据：用于存储所述报销数据查询返回的每个排列组合的赔付金额；

历史数据分析：用于根据用户特征、系统已赔付保险笔数、系统已赔付保险金额、用户自身历史赔付数据作为权项进行加权运算，得到历史报销顺序；