[发明专利]逆选择风险确定方法、系统、计算机设备及存储介质

摘要

本发明提供的逆选择风险确定方法、系统、计算机设备及存储介质，该方法针对就诊时间与投保时间之间的时间间隔的时长小于或等于预定时长阈值、出险医疗数据包括的疾病编码属于逆选择风险参照组、理赔金额大于预定金额阈值且待审核理赔案不为首次理赔的待审核理赔案，输出提示待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息，同时，将需要进行逆选择风险提示的待审核理赔案的数据设置为案例数据，存储至案例数据库，并将对应的已结理赔案的结案结果数据对应增加在案例数据内，在输出风险提示信息时，同时输出案例数据。通过本发明，提升了理赔管控效率，降低理赔管控成本。

主权项

1.一种逆选择风险确定方法，其特征在于，包括以下步骤：获取待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据，其中，所述保单信息数据包括保单编号、投保时间和理赔历史记录，所述出险医疗数据包括疾病编码、理赔金额和就诊时间，所述理赔历史记录包括被保险人历史出险的记录；判断所述就诊时间与所述投保时间之间的时间间隔的时长是否小于或等于预定时长阈值；当所述时间间隔的时长小于或等于所述预定时长阈值时，判断所述出险医疗数据包括的疾病编码是否属于预设的逆选择风险参照组；当所述出险医疗数据包括的疾病编码属于所述逆选择风险参照组时，判断所述理赔金额是否大于预定金额阈值；当所述理赔金额大于所述预定金额阈值时，根据所述理赔历史记录判断所述待审核理赔案是否为首次理赔；若所述待审核理赔案不为首次理赔，输出提示所述待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息；将需要进行逆选择风险提示的所述待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据设置为案例数据，存储至案例数据库；接收已结理赔案的结案结果数据，其中，所述结案结果数据包括所述已结理赔案的保单编号和理赔结果，所述理赔结果包括因所述逆选择风险解约或正常理赔；在所述案例数据库中查找保单编号与所述已结理赔案的保单编号相同的案例数据，将所述已结理赔案的理赔结果增加在所述案例数据内；在输出提示所述待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息时，还输出所述案例数据库中疾病编码与所述待审核理赔案的疾病编码相同的案例数据。