[发明专利]医保智能审核方法及系统

权利要求书

1.一种医保智能审核方法，其特征在于，其包括以下步骤：

步骤1、策略制定：制定分解住院规则、低标准入院规则、重复收费规则、限定性别和年龄规则、超量取药规则、重点监控药品规则、抗菌药品规则和高费用医疗机构规则，其中，分解住院规则、低标准入院规则、重点监控药品规则、抗菌药品规则和高费用医疗机构规则对应滥用类型，重复收费规则和限定性别和年龄规则对应欺诈类型，超量取药规则对应浪费类型；

步骤2、数据采集：采集参保人的医疗保险报销明细数据、参保人的医疗保险报销数据、参保人信息数据和医院信息数据；

步骤3、数据筛查：对参保人的医疗保险报销明细数据、参保人的医疗保险报销数据、参保人信息数据和医院信息数据进行全面筛查；

步骤4、结果输出：若筛查出数据符合分解住院规则、低标准入院规则、重点监控药品规则、抗菌药品规则或高费用医疗机构规则，则输出滥用类型结果；若筛查出数据符合重复收费规则和限定性别和年龄规则，则输出欺诈类型结果；若筛查出数据符合超量取药规则，则输出浪费类型结果。

2.如权利要求1所述的医保智能审核方法，其特征在于，参保人的医疗保险报销明细数据包括参保人唯一身份识别号，结算唯一识别号，医保三大目录编码，医保三大目录名称，医院费用编码，医院费用名称，费用类别，单价，数量，金额等；

参保人的医疗保险报销数据包括参保人唯一身份识别号，结算唯一识别号，结算年度，有效标志，医院编码，医院名称，医疗类别，入院/出院/结算日期，疾病诊断代码，疾病诊断名称，医疗总金额，符合医保金额等；

参保人信息数据包括参保人唯一身份识别号，参保类型，出生日期，性别等；

医院信息数据包括医院编码，医院名称，医院等级，医院类型等。

3.一种医保智能审核系统，其特征在于，其包括策略制定模块、数据采集模块、数据筛查模块和结果输出模块；

所述策略制定模块用于制定分解住院规则、低标准入院规则、重复收费规则、限定性别和年龄规则、超量取药规则、重点监控药品规则、抗菌药品规则和高费用医疗机构规则，其中，分解住院规则、低标准入院规则、重点监控药品规则、抗菌药品规则和高费用医疗机构规则对应滥用类型，重复收费规则和限定性别和年龄规则对应欺诈类型，超量取药规则对应浪费类型；

所述数据采集模块用于采集参保人的医疗保险报销明细数据、参保人的医疗保险报销数据、参保人信息数据和医院信息数据；

所述数据筛查模块用于对参保人的医疗保险报销明细数据、参保人的医疗保险报销数据、参保人信息数据和医院信息数据进行全面筛查；

所述结果输出模块用于在筛查出数据符合分解住院规则、低标准入院规则、重点监控药品规则、抗菌药品规则或高费用医疗机构规则时输出滥用类型结果；在筛查出数据符合重复收费规则和限定性别和年龄规则时输出欺诈类型结果；在筛查出数据符合超量取药规则时输出浪费类型结果。

4.如权利要求3所述的医保智能审核系统，其特征在于，参保人的医疗保险报销明细数据包括参保人唯一身份识别号，结算唯一识别号，医保三大目录编码，医保三大目录名称，医院费用编码，医院费用名称，费用类别，单价，数量，金额等；

参保人的医疗保险报销数据包括参保人唯一身份识别号，结算唯一识别号，结算年度，有效标志，医院编码，医院名称，医疗类别，入院/出院/结算日期，疾病诊断代码，疾病诊断名称，医疗总金额，符合医保金额等；

参保人信息数据包括参保人唯一身份识别号，参保类型，出生日期，性别等；

医院信息数据包括医院编码，医院名称，医院等级，医院类型等。