[发明专利]一种医保诈骗行为检测方法和装置

说明书

本发明实施例提供了一种医保诈骗行为检测方法和装置，其中，该方法包括：确定多个待分析医疗账单数据，待分析医疗账单数据包括多个评价指标；将多个待分析医疗账单数据进行划分得到多个数据子集；针对各个数据子集，确定该数据子集对应的子集权重集；并根据该数据子集对应的子集权重集对该数据子集中包括的待分析医疗账单数据进行聚类，得到该数据子集对应的聚类成员；确定所有待分析医疗账单数据构成的全集对应的全集权重集；根据全集权重集对所有聚类成员进行融合；确定进行融合后得到的孤立待分析医疗账单数据，并将孤立待分析医疗账单数据作为可疑医疗账单数据。如此，能够减轻人工工作量。

技术领域

本发明涉及计算机技术领域，特别是涉及一种医保诈骗行为检测方法和装置。

背景技术

众所周知，我国现行的医疗补助力度是非常大的，人民的医保福利水平也在日益提高，与此同时，一些医保体系中的问题也日益显著，其中焦点问题之一就是医保诈骗行为。

关于医保诈骗，主要是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。

医保诈骗形成的微观机制则是由于健康和疾病风险的不确定性以及高度专业化的医疗服务，导致消费者和医疗服务的提供者之间信息的严重不对称。这种信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，产生了诱导性需求，使得医疗费用上涨的趋势必然得不到有效控制。

针对现有的医疗骗保事件的调研以及实际数据的分析，医保诈骗行为一般较多地表现以下三个方面：

1)单张单据的价格过高：药物单据与医嘱不符(得了小病却开了大量昂贵的药物)、大量购买相同药物等行为造成的高价单据。

2)同类型小额帐单出现多次：医患勾结，将一个完整连续的医疗服务项目拆分成多个服务项目分别进行收费、将骗保额度过大的单据拆成多个小药方等导致的短时间内反复多次拿药。

3)冒用他人医保卡：使用他人的医保卡来办理自己的医疗保险业务。

这些年本应作为公民福利项目的医疗保险被滥用，给国家造成的损失巨大，因此通过参保人员在医院就医后缴费的单据，发现其骗保行为，进行及时追责与后期预防，避免医疗保险基金的损失，成为了现阶段极为重要的问题。

针对这些方面已有对医保账单数据处理的多种方式，其中一种方式是通过训练好的模型对医保账单数据进行检测，以得到医保账单数据是否是可疑医疗账单数据，其中，可疑医疗账单数据是可能存在医保诈骗行为的医疗账单数据。现有这种方式中，训练模型的过程中，需要人工对大量的样本医疗账单数据进行标记，具体地，获取多个样本单据，人工对样本单据进行标记，如标记该样本单据是可疑医疗账单数据或者不是可疑医疗账单数据，然后基于标记后的多个样本单据训练用于检测的模型。可以看出，现有这种方式中，标记过程会消耗过多的人力，人工工作量较大。

发明内容

本发明实施例的目的在于提供一种医保诈骗行为检测方法和装置，以减轻人工工作量。具体技术方案如下：

第一方面，本发明实施例提供了一种医保诈骗行为检测方法，包括：

确定多个待分析医疗账单数据，所述待分析医疗账单数据包括多个评价指标；

将多个待分析医疗账单数据进行划分得到多个数据子集；

针对各个数据子集，确定该数据子集对应的子集权重集；并根据该数据子集对应的子集权重集对该数据子集中包括的待分析医疗账单数据进行聚类，得到该数据子集对应的聚类成员；

确定所有待分析医疗账单数据构成的全集对应的全集权重集；

根据所述全集权重集对所有聚类成员进行融合，其中，所述所有聚类成员由各个数据子集分别对应的聚类成员组成；