[发明专利]一种核电厂人因事件分析方法以及工具

说明书

技术领域

本发明涉及核电领域，尤其涉及一种核电厂人因事件分析方法以及工具。

背景技术

核电行业中，因人员不恰当行为导致的事件约占所有事件75％左右，此类事件统称为人因事件。人因事件失效模式多种多样，原因也不尽相同，为了分析人因事件，现在只能是人为查询相关文档进行分析，效率低下。

发明内容

本发明要解决的技术问题在于，针对现有技术的上述缺陷，提供一种核电厂人因事件分析方法以及工具。

本发明解决其技术问题所采用的技术方案是：构造一种核电厂人因事件分析方法，包括：

获取异常/事件的输入信息；

基于失效分析模型对所述输入信息开展数据分析确定异常/事件的发生的具体原因；

进行完整性分析与信息补充；

根据数据分析结果进行失效类别的识别；

通过平台反馈以上分析过程以及分析结果。

在本发明所述的核电厂人因事件分析工具中，所述失效分析模型包括问题识别列表和原因树；

所述问题识别列表包括多条项目，每条项目包括条件要素和结果要素，所述条件要素具体为需要分析的问题，所述结果要素具体为原因类别；

所述原因树的根节点以外的各个节点分别对应一个具体原因，且各个子节点所对应的具体原因为其所隶属的父节点所对应的具体原因的子集，且同一个父节点下的各个子节点的具体原因不存在交集，每个叶子结点对应一个具体的失效类别。

在本发明所述的核电厂人因事件分析工具中，所述的基于失效分析模型对输入的信息开展多级数据分析包括：

针对所述输入信息，遍历问题识别列表的所有项目，遍历过程中针对每一个项目执行以下操作：判定输入信息是否满足项目中的条件要素，并且针对满足条件要素的情形，获取项目中的结果要素，根据获取到的结果要素在原因树的根节点下找到对应的节点作为目标节点，逐层遍历目标节点下的各层节点确定各层中所述输入信息对应的节点，进而获取输入信息的具体原因。

在本发明所述的核电厂人因事件分析工具中，所述问题识别列表包括以下十二条项目：

第一条项目的条件要素为行为蓄意，结果要素为工作督导原因；

第二条项目的条件要素为有程序原因或者使用程序原因，结果要素为工作督导原因、程序原因或者人因工程原因；

第三条项目的条件要素为使用程序原因过程中发生了异常，结果要素为程序原因；

第四条项目的条件要素为防止异常恶化的管控工具或设备无法使用或操作不当，或者报警无法识别或被误解，结果要素为培训原因、程序原因或者人因工程原因；

第五条项目的条件要素为人员认知相对不足，结果要素为培训原因或者工作督导原因；

第六条项目的条件要素为人员处于焦虑、疲劳、精神负担过重、体能素质下降状态，结果要素为人因工程原因或者工作督导原因；

第七条项目的条件要素为现场工作环境对事件发生有影响，结果要素为人因工程原因；

第八条项目的条件要素为人员间、各部门间、外部单位的沟通交流原因有效，结果要素为交流原因；

第九条项目的条件要素为换人员是同样结果，结果要素为培训原因或者管理制度原因；

第十条项目的条件要素为以前发生过类似事件或有类似警告，结果要素为管理制度原因；

第十一条项目的条件要素为相关政策、管理程序原因需要改进或未能及时改进，结果要素为管理制度原因或者程序原因；

第十二条项目的条件要素为质量控制原因是否识别或解决该问题，结果要素为质量控制原因或者管理制度原因。

在本发明所述的核电厂人因事件分析工具中，所述原因树的根节点下包括七个子节点，该七个子节点对应的具体原因依次为：程序原因、培训原因、质量控制原因、交流原因、人因工程原因、工作督导原因、管理制度原因。

在本发明所述的核电厂人因事件分析工具中，程序原因所对应的节点包括对应的具体原因为程序本身有误、未使用程序、执行有误的三个子节点，其中：程序本身有误所对应的节点包括对应的具体原因为内容错误、未覆盖现场情况、格式混乱、使用错误版本程序的四个叶子结点；未使用程序所对应的节点包括对应的具体原因为无程序、无法获得程序、程序不适用现场工作、未要求使用程序的四个叶子结点；执行有误所对应的节点包括对应的具体原因为跳步或者漏步、干扰信息过多、保护限制不明确、图表不明确、没有在记录上打勾、记录打勾错误、执行相关的说明不明确、设备相关标识不明确的八个叶子结点；