[发明专利]一种识别医保报销违规行为的规则校验系统及校验方法

说明书

技术领域

本发明涉及医保结算单据的自动校验系统和方法，尤其涉及一种识别医保报销违规行为的规则校验系统及校验方法。

背景技术

为了维护基本医疗保险基金的完整性，保护参保人员充分享受基本医疗保险待遇，医疗管理部门对医疗机构、医生、参保人等责任人违反基本医疗保险规定的行为做出了明确的责任规定，以防责任人骗取医疗保险基金，比如：医保结算单据中，所开药品属于参保人的禁忌用药，或者不是用于治疗参保人所患疾病的药品；参保人在同一医院的同一科室连续办理多次入院等等。现有技术中，对医保结算单据数据的审核、校验等均为人工审核或者抽检的方式，很容易遗漏违规的报销单据数据，导致医疗保险基金受到损失。

发明内容

本发明要解决的技术问题在于，针对现有技术的不足，提供一种能根据医保结算单据自动判断医保报销行为有效或者违规的规则校验系统及校验方法。

为解决上述技术问题，本发明采用如下技术方案。

一种识别医保报销违规行为的规则校验系统，其包括有：一规则定义单元，其用于录入新增的规则数据清单和每条规则数据的阈值；一服务器，其用于存储规则数据清单和每条规则数据的阈值；一录入单元，其用于录入待校验的医保结算单据；一规则校验单元，其用于根据医保结算单据中的每项数据调用服务器中相对应的规则数据的阈值，依次计算各项数据与对应阈值之间的偏差，得到各项数据的偏差值；一校验结论生成单元，其用于接收规则校验单元计算得出的各项数据的偏差值，根据各项数据的偏差值，依次对医保结算单据中的各项数据增加拒付标识、可疑标识或正常标识。

优选地，所述服务器包括基础知识库和规则配置库，所述规则定义单元录入的规则数据清单累积储存至基础知识库，所述规则定义单元录入的每条规则数据的阈值储存至规则配置库。

一种识别医保报销违规行为的规则校验方法，该方法包括如下步骤：步骤S10，录入新增的规则数据清单和每条规则数据的阈值；步骤S20，所述规则数据清单和每条规则数据的阈值存储于服务器；步骤S30，录入待校验的医保结算单据；步骤S40，规则校验单元获取医保结算单据，该医保结算单据中的各项数据为待校验数据；步骤S50，规则校验单元调取医保结算单据中的一项数据进行校验；步骤S60，从服务器中调用与该项数据相对应的规则数据的阈值；步骤S70，规则校验单元计算该项数据与对应阈值之间的偏差值；步骤S80，规则校验单元调取医保结算单据中的下一项数据，重复步骤S60和步骤S70进行校验，得出医保结算单据中各项数据与对应阈值之间的偏差值；步骤S90，校验结论生成单元接收规则校验单元计算得出的各项数据的偏差值，根据各项数据的偏差值，依次对医保结算单据中的各项数据增加拒付标识、可疑标识或正常标识。

优选地，所述可疑标识包括高度可疑标识、重度可疑标识和轻微可疑标识。

优选地，所述服务器包括基础知识库和规则配置库，所述规则定义单元录入的规则数据清单累积储存至基础知识库，所述规则定义单元录入的每条规则数据的阈值储存至规则配置库。

本发明公开的识别医保报销违规行为的规则校验系统中，系统维护人员根据经验录入能够对违规医保报销行为进行识别的规则，并将规则数据清单和每条规则数据的阈值存储于数据库，以做为规则校验的基础，规则校验过程中，规则校验单元依次计算医保结算清单中各项数据与对应阈值之间的偏差值，校验结论生成单元根据各项数据的偏差值，判断医保报销行为属于拒付、可疑或正常，从而自动判断医保报销行为有效或者违规。此外，由于规则数据清单和每条规则数据的阈值统一存储于服务器，使得规则数据得以统一获取，相比人工校验方式而言，避免了逐条规则获取、逐条规则校验的繁琐流程，可降低数据重复获取的次数，提高规则校验效率，而且保持规则校验结构的清晰。

附图说明

图1为本发明规则校验系统的组成框图。

具体实施方式

下面结合附图和实施例对本发明作更加详细的描述。

本发明公开了一种识别医保报销违规行为的规则校验系统，其中的规则是指系统维护人员根据参保人群、诊疗项目、药品参数、医疗费用、药品数量等信息，凭借经验而定义的数据组，以这些数据组作为标准而储存于数据库中，当参保人提供医保报销单据时，将医保报销单据中的每一项数据与数据库中的对应规则进行对比，进而判断医疗行为是否违规。

如图1所示，该规则校验系统包括有由计算机程序生成的一规则定义单元10、一服务器11、一录入单元12、一规则校验单元13及一校验结论生成单元14，其中：

规则定义单元10用于录入新增的规则数据清单和每条规则数据的阈值；