[发明专利]医保结算全流程自动审核方法及系统

摘要

本申请提供一种医保结算全流程自动审核方法及系统，审核方法包括：构建审核引擎单元、事前审核单元、事中审核单元和事后审核单元，审核引擎单元包括标准化模块、规则审核模块和反欺诈模块；事前审核单元、事中审核单元和事后审核单元均与审核引擎单元进行信息交互，审核引擎单元对原始医疗数据进行规则审核，对事前审核通过的数据进行规则审核，对事中审核通过的数据进行规则审核和反欺诈计算，对于事后审核通过的医保原始数据及结算单数据得到医保结算审核结果。本申请通过构建审核引擎单元、事前审核单元、事中审核单元和事后审核单元，能够整体覆盖医疗服务全过程，真正做到事前提醒、事中控制、事后审核。

主权项

1.一种医保结算全流程自动审核方法，其特征在于，包括以下步骤：构建审核引擎单元、事前审核单元、事中审核单元和事后审核单元，所述事前审核单元、事中审核单元和事后审核单元均与审核引擎单元进行信息交互；所述审核引擎单元包括标准化模块、规则审核模块和反欺诈模块；所述标准化模块用于对原始医疗数据进行标准化，所述规则审核模块用于采用运行时规则对标准化后的数据进行规则审核，所述反欺诈模块用于判定患者的就诊状态为正常、可疑或欺诈；所述事前审核单元获取患者的医疗原始数据，并将获取的医疗原始数据发送给审核引擎单元，审核引擎单元利用标准化模块将原始数据处理成标准化的数据，审核引擎单元利用规则审核模块将标准化的数据与运行时规则进行词与词的匹配计算，得到匹配结果；所述规则审核模块采用真实性规则和合规性规则；所述审核引擎单元将事前审核未通过的数据反馈给事前审核单元，并做提醒处理；审核引擎单元将事前审核通过的数据发送给事中审核单元；所述事中审核单元将接收到的事前审核通过的数据发送给审核引擎单元，审核引擎单元利用标准化模块将事前审核通过的数据处理成标准化的数据，审核引擎单元利用规则审核模块将标准化的数据与运行时规则进行词与词的匹配计算，得到匹配结果；所述规则审核模块采用真实性规则、合规性规则和合理性规则；对于事中审核通过的数据生成结算单数据，审核引擎单元将生成的结算单数据和事中审核通过的数据都发送给事后审核单元；事后审核单元将接收到的事中审核通过的数据发送给审核引擎单元，审核引擎单元利用标准化模块将事中审核通过的数据处理成标准化的数据，审核引擎单元利用规则审核模块将标准化的数据与运行时规则进行词与词的匹配计算，得到匹配结果；所述规则审核模块采用真实性规则、合规性规则、合理性规则和合法性规则；对于事后审核通过的医保原始数据及结算单数据得到医保结算审核结果。