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[发明专利]一种基于医保就诊结算单预测定价净成本的控制方法及装置-CN202110619001.4在审
发明人：李皓坤 -专利权人： 太平洋医疗健康管理有限公司
申请日： 2021-06-03 - 公布日： 2022-03-22 - 主分类号： G06Q30/02 文献下载
摘要：本发明提供一种基于医保就诊结算单预测定价净成本的控制方法，包括：a.基于所述医保年度的n个参保人的m个就诊结算单确定全人群医保结算数据、参保人信息及多个健康保险方案；b.基于参保人年龄、参保人性别、参保人职业确定高风险人群人数Ta，确定逆向选择因子M；c.基于k个风险组的参保人数kq、参保人数年增长率L确定总参保人数K；d.基于全人群医保结算数据确定既往症人群的既往症相关费用占比因子X以及责任范围内报销全量金额Y；e.基于责任范围内报销全量金额Y、既往症人群的既往症相关费用占比因子X、逆向选择因子M、总参保人数K、通胀因子P确定定价净成本W。本发明实现成本低，预测精确，实用性强，适用性广，具有极高的价值。
一种基于医保就诊结算预测定价成本控制方法装置

[发明专利]一种匹配标准化医保目录的控制方法及装置-CN202110621046.5在审
发明人：周鹏程 -专利权人： 太平洋医疗健康管理有限公司
申请日： 2021-06-03 - 公布日： 2021-10-01 - 主分类号： G06F16/2458 文献下载
摘要：本发明提供了一种匹配标准化医保目录的控制方法，其用于将非标准医院收费项目名称转换为标准化医保目录，包括如下步骤：a.获取与当前地区相对应的一个或多个非标准医院收费项目名称以及一个或多个标准化医保目录名称；b.将每个所述非标准医院收费项目名称进行预处理后逐一与每个所述标准化医保目录名称进行匹配，直至确定每个所述非标准医院收费项目名称相对应的标准化医保目录名称。本发明通过模糊匹配和差异度分数模型将不同地区非标准化的医院收费项目名称数据，转换为社保和商保可以快速理赔的各地标准化社保三大目录名称，具有很大的使用价值及意义，本发明实现成本低，匹配准确，普适性强，具有极高的价值。
一种匹配标准化医保目录控制方法装置

[发明专利]一种医保支付预警系统及其处理方法-CN202110215640.4在审
发明人：王思晨;章梦华 -专利权人： 太平洋医疗健康管理有限公司
申请日： 2021-02-26 - 公布日： 2021-07-13 - 主分类号： G06Q40/08 文献下载
摘要：本发明公开了一种医保支付预警系统，包括：数据采集装置(1)，用于采集医疗档案数据；数据存储装置(2)，用于存储预警系统有关数据；预警计算装置(3)，用于对医疗档案数据进行计算，输出预警计算结果，预警计算结果用于指示医疗档案数据对应的医疗支付费用是否超过预警值，预警计算装置采用如下计算公式对医疗支付费用进行计算：a表示医疗档案数据对应的基础费率，a0；b表示医疗档案数据对应的改变系数，b≥1；r表示医疗档案数据对应的衰减系数，0r1；DCL(xi,A)表示针对医疗档案数据所在的主干诊断相关组A，xi表示与主干诊断相关联的其他复杂诊断对于主干诊断相关组A的影响系数。本发明使用简单、功能强大，具有极高的商业价值。
一种医保支付预警系统及其处理方法

[发明专利]一种基于频繁集挖掘的团伙骗保行为识别方法与系统-CN201911095935.1在审
发明人：闫续冉 -专利权人： 太平洋医疗健康管理有限公司
申请日： 2019-11-11 - 公布日： 2020-04-17 - 主分类号： G06Q40/08 文献下载
摘要：本发明公开了一种基于频繁集挖掘的团伙骗保行为识别方法及系统，方法包括：S1.将就诊结算数据根据医疗类别分类，基于医疗类别采用人员编号、就诊日期、就诊机构名称、最小支持度等建立数据库，保留人员编号、就诊日期和就诊机构名称，在相同日期去同一医疗机构就诊的人员编号构成一个列表；S2.设定最小支持度：S3.创建FP‑tree；S4.创建条件FP‑Tree，频繁项搜索，得到整个频繁项集；S5.数据筛选，得到疑似团体欺诈案件的就诊行为原始数据。本发明根据历史医疗行为数据，结合业务逻辑将需审查数据大范围缩小，大力简化了团体医保欺诈案件审查过程，提高审查效率。
一种基于频繁挖掘团伙行为识别方法系统

[发明专利]一种医保反欺诈串换编码挖掘系统及方法-CN201910741147.9在审
发明人：周鹏程 -专利权人： 太平洋医疗健康管理有限公司
申请日： 2019-08-12 - 公布日： 2019-11-29 - 主分类号： G06Q30/00 文献下载
摘要：本发明公开了一种医保反欺诈串换编码挖掘系统及方法，作用于第一字符型目录和第二字符型目录，系统包括依次连接的数据输入模块、数据清理模块、差异度分数模型模块和挖掘串换编码模块，方法包括：S1.清理结算明细数据中的第一字符型目录和第二字符型目录，形成新的第一字符型目录和第二字符型目录；S2.建立第一字符型目录和第二字符型目录之间的差异度分数模型；S3.挖掘串换医疗项目编码情形。医保结算信息明细数据量非常大，导致在分析是否存在串换编码情形时，很难进行高效准确的分析，本发明挖掘串换医疗收费项目编码方法和系统有效地解决了这一问题，目前本系统和方法已经使用在了医保反欺诈提质增效项目中。
分数模型明细数据差异度挖掘欺诈数据清理模块数据输入模块编码模块结算信息收费项目挖掘系统医疗项目依次连接有效地提质增效分析结算医疗

[发明专利]基于大数据挖掘的医院绩效管理方法及系统-CN201910533292.8在审
发明人：李皓坤 -专利权人： 太平洋医疗健康管理有限公司
申请日： 2019-06-19 - 公布日： 2019-11-22 - 主分类号： G16H40/20 文献下载
摘要：基于大数据挖掘的医院绩效管理方法及系统包括：建立六种对标维度；建立对标簇群：将住院理赔含手术过程、门诊理赔含手术过程和门慢门特理赔含手术过程对标维度对应的理赔数据分别按手术名称、保险类型、医院级别、医疗机构类型及参保人的风险评分区间进行细项分组以分别获得对应的对标簇群的理赔数据，将住院理赔不含手术过程、门诊理赔不含手术过程、门慢门特理赔不含手术过程对标维度对应的理赔数据分别按选择疾病分组、保险类型、医院级别、医疗机构类型及参保人的风险评分区间进行细项分组以分别获得对应的对标簇群的理赔数据；针对每一对标簇群理赔数据计算标杆值；控费空间数据对比汇总；优先级靠前的医院及病种进行具体花费项目对比。
手术过程簇群维度保险类型医疗机构医院级别分组慢门门诊管理方法及系统空间数据数据计算医院绩效住院大数据标杆疾病挖掘

[发明专利]大病待遇调整对大病赔付金额影响的量化方法及系统-CN201910471143.3在审
发明人：李皓坤 -专利权人： 太平洋医疗健康管理有限公司
申请日： 2019-05-31 - 公布日： 2019-09-27 - 主分类号： G06Q40/08 文献下载
摘要：大病待遇调整对大病赔付金额影响的量化方法及系统，统计调整前一年度每一参保人的大病赔付历史数据；计算每个参保人的个人年度大病合规费用；按调整前政策的合规费用分组区间对个人年度大病合规费用分组；统计每一区间内的实际报销人数和人均大病合规费用；确定未决因子、医疗费用增长因子和风险因子；各区间内人均大病合规费用减去调整后的累计起付线金额后再乘调整后的报销比例等于调整后的人均赔付金额，各区间内实际报销人数乘以未决因子等于对应测算人数；各区间调整后的人均赔付金额乘以测算人数等于对应赔付金额，各个区间的赔付金额累加以得初始赔付金额；初始赔付金额乘以医疗费用增长因子和风险因子以得调整后的大病赔付总金额。
风险因子医疗费用量化测算分组历史数据减去统计政策

[发明专利]基于DRGs的大数据智能管理方法及系统-CN201910583211.5在审
发明人：蒋伊石 -专利权人： 太平洋医疗健康管理有限公司
申请日： 2019-07-01 - 公布日： 2019-09-27 - 主分类号： G16H40/20 文献下载
摘要：本发明一种基于DRGs的大数据智能管理方法及系统，包括：将某地区某医院的全年住院病例的住院病案首页数据放进DRG分组器，按照DRG分组原则(根据疾病诊断、手术操作、并发症/合并症、年龄、严重程度等)进行分组以获得n个DRG组以及每一个DRG组的权重数和例数、相应的住院天数和费用分布；计算该医院住院病例总权重数；计算病例组合指数(CMI)值＝该医院的总权重数/该医院的总住院病例数；计算第i个DRG组的相对权重RW_i，分析该院相对权重RW_i>2的病例占该院所有病例的比例，该DRG_i组病例的平均费用表示第i个DRG组的平均费用。
住院相对权重智能管理大数据总权重分组原则疾病诊断手术操作组合指数病案分组器页数据并发症权重天数分组分析

[发明专利]基于诊疗编码的诊疗分组方法-CN201910583207.9在审
发明人：周鹏程 -专利权人： 太平洋医疗健康管理有限公司
申请日： 2019-07-01 - 公布日： 2019-09-24 - 主分类号： G16H40/20 文献下载
摘要：本发明基于诊疗编码的诊疗分组方法包括：将某一区域的CCHI中的每一项医疗服务操作项目定义为耗材型或非耗材型医疗服务操作项目；使用对耗材型医疗服务操作项目分组；若非耗材型医疗服务操作项目中某些非耗材型医疗服务操作项目的名称和编码均与国标CCHI中的名称和编码匹配、或另一些非耗材型医疗服务操作项目的名称与国标CCHI中的名称匹配、而编码与国标CCHI中的名称不匹配、或又一些非耗材型医疗服务操作项目的名称与国标CCHI中的名称语义上匹配、而编码与国标CCHI中的名称匹配，则对该些耗材型医疗服务操作项目分组，以使得每条非耗材型医疗服务操作项目在住院和门诊的场景下分别对应一条分组。
操作项目医疗服务耗材分组诊疗匹配名称匹配语义门诊场景住院

[发明专利]失能人群测算方法及系统-CN201910583210.0在审
发明人：闫续冉 -专利权人： 太平洋医疗健康管理有限公司
申请日： 2019-07-01 - 公布日： 2019-09-24 - 主分类号： G16H50/30 文献下载
摘要：本发明公开了一种失能人群测算方法及系统，包括：获取某区域的至少一个医疗年度的全部参保人的医保数据；统计出年龄段在60‑80岁的参保人中患有某一疾病类型的人数及其中的失能人数、以及未患有该疾病类型的人数及其中的失能人数，统计出年龄段在80岁以上的参保人中患有该疾病类型的人数及其中的失能人数、以及未患有该疾病类型的人数及其中的失能人数；利用公式计算出患有该疾病类型且对应年龄段在60‑80岁或80岁以上的患有失能的相对风险系数Pr。本方法基于参保人的医保数据中的参保人疾病状态及医疗行为数据提供了不同年龄段的失能系统测算。
失能疾病类型年龄段测算风险系数公式计算疾病状态数据提供医疗行为人群统计医疗

[发明专利]大病医保政策调整对基金支出影响的量化方法及系统-CN201910471434.2在审
发明人：左浩 -专利权人： 太平洋医疗健康管理有限公司
申请日： 2019-05-31 - 公布日： 2019-09-06 - 主分类号： G06Q40/08 文献下载
摘要：本发明公开了一种大病医保政策调整对基金支出影响的量化方法及系统，采集样本：采集最近一个医保年度的全部参保人的基本医疗保险报销明细数据或大病报销明细数据、以及大病医保政策，所述大病医保政策包括该医保年度对应的原有大病医保政策和新大病医保政策；统计数据：统计出该医保年度的全部参保人基于原有大病医保政策下的累加的原有政策下大病医保应报销金额；建模预测：计算该医保年度的全部参保人基于新大病医保政策下的累加的新政策下大病医保应报销金额和政策影响因子，从而预测出未来新政策下大病医保应报销金额。
政策基金支出明细数据累加新政策政策调整采集量化建模预测统计数据医疗保险影响因子样本预测统计

[发明专利]基本医保政策调整对基金支出影响的量化方法及系统-CN201910471442.7在审
发明人：左浩 -专利权人： 太平洋医疗健康管理有限公司
申请日： 2019-05-31 - 公布日： 2019-09-06 - 主分类号： G06Q40/08 文献下载
摘要：本发明公开了一种基本医保政策调整对基金支出影响的量化方法及系统，采集样本：采集最近一个医保年度的全部参保人的基本医疗保险报销明细数据和基本医保政策，所述基本医保政策包括该医保年度对应的原有基本医保政策和新基本医保政策；统计数据：统计出该医保年度的全部参保人基于原有基本医保政策下的累加的原有政策下基本医保应报销金额；建模预测：计算该医保年度的全部参保人基于新基本医保政策下的累加的新政策下基本医保应报销金额和政策影响因子，从而预测未来新政策下基本医保应报销金额。
政策基金支出累加新政策政策调整采集量化建模预测明细数据统计数据医疗保险影响因子样本预测统计

[发明专利]医保智能审核方法及系统-CN201910258103.0在审
发明人：蒋伊石 -专利权人： 太平洋医疗健康管理有限公司
申请日： 2019-04-01 - 公布日： 2019-07-12 - 主分类号： G06Q40/08 文献下载
摘要：一种医保智能审核方法及系统包括：分解住院规则、低标准入院规则、重点监控药品规则、抗菌药品规则和高费用医疗机构规则对应滥用类型，重复收费规则和限定性别和年龄规则对应欺诈类型，超量取药规则对应浪费类型；采集参保人的医疗保险报销明细数据、医疗保险报销数据、参保人信息数据和医院信息数据；对医疗保险报销明细数据、医疗保险报销数据、参保人信息数据和医院信息数据进行筛查；若筛查出数据符合分解住院规则、低标准入院规则、重点监控药品规则、抗菌药品规则或高费用医疗机构规则，则输出滥用类型结果；若筛查出数据符合重复收费规则和限定性别和年龄规则，则输出欺诈类型结果；若筛查出数据符合超量取药规则，则输出浪费类型结果。
医疗保险费用医疗抗菌药品明细数据收费规则信息数据医院信息重点监控取药输出欺诈分解智能住院滥用审核重复筛查采集

[发明专利]基于疾病编码的疾病分组方法-CN201910258376.5在审
发明人：闫续冉 -专利权人： 太平洋医疗健康管理有限公司
申请日： 2019-04-01 - 公布日： 2019-07-09 - 主分类号： G16H50/70 文献下载
摘要：基于疾病编码的疾病分组方法包括：将中国疾病编码中前四位相同的中国疾病编码的前四位与美国CCS分组所包含的疾病编码的前四位进行匹配，若与中国疾病编码的前四位相匹配的美国疾病编码的前四位所在的美国CCS分组中属于同一个CCS分组，则直接使用同属的CCS分组作为前四位相同的中国疾病编码对应的疾病分组，若与中国疾病编码的前四位相匹配的美国疾病编码的前四位所在的CCS分组中分属不同的CCS分组，则根据该前四位相同的中国疾病编码所代表的语义与不同的CCS分组分别代表的语义，确定不同的CCS分组中语义与该前四位相同的中国疾病编码所代表的语义最为接近的CCS分组作为前四位相同的中国疾病编码对应的疾病分组。
疾病编码分组语义疾病位相匹配匹配

[发明专利]个人住院概率预测方法及系统-CN201910258525.8在审
发明人：万湘琳 -专利权人： 太平洋医疗健康管理有限公司
申请日： 2019-04-01 - 公布日： 2019-07-05 - 主分类号： G06Q40/08 文献下载
摘要：本发明一种个人住院概率预测方法及系统包括：采集本年度的基本医疗保险报销数据和对应的参保人信息数据；对基本医保结算数据、基本医保结算明细数据和参保人信息数据进行数据标准化处理，从而获得标准基本医保结算数据、标准基本医保结算明细数据和标准参保人信息数据；基于标准基本医保结算数据、标准基本医保结算明细数据和标准参保人信息数据生成四大类预测因子，四大类预测因子包括个人信息、医疗花费、医疗行为和疾病类型，基于四大类预测因子生成多个子预测因子；对子预测因子进行特征转换；对转换后的子预测因子进行特征降维以减少子预测因子的数量；基于特征选择后的子预测因子建立逻辑回归模型来预测下一年度的住院率。
预测因子信息数据明细数据算数概率预测结算住院逻辑回归模型数据标准化个人信息疾病类型特征降维特征选择特征转换医疗保险医疗行为采集预测转换医疗

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