[发明专利]一种医保违规行为监控系统和审核方法

说明书

本发明公开了一种医保违规行为监控系统和审核方法，包括数据存储库和审核系统，数据存储库通过以太网与审核系统对接，审核系统与导入单元对接，导入单元用于将患者治疗信息导入到审核系统中，本发明涉及医保审核技术领域。该医保违规行为监控系统和审核方法，通过集成不同疾病类型下拥有医保报销情况的案例，并对这些案例进行医保部分标识处理后，填充到框架建模单元中，作为报销对比案例，在患者需要医保报销时，与同类型的报销对比案例进行常规对比，有效筛除掉常规医保报销部分，对与筛选出的不同部分，作为重点审核，这样有效降低了工作人员的工作量，且因为重点审核部分较少，可以有效提高医保违规审核的质量。

技术领域

本发明涉及医保审核技术领域，具体为一种医保违规行为监控系统和审核方法。

背景技术

社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度，由政府承办，并借助经济、行政和法律手段强制实施并组织管理，社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。

医保在普及的过程中，产生的大量的违规行为，如结算指标申报与病情不符；未经参保人员或其家属同意，使用目录外药品、检查和治疗项目；已计费的药品、检查和治疗项目因故未执行，没有退费；费用清单、住院医嘱、治疗单、病程记录不符；带治疗项目或检查项目出院；住院期间超量开药或出院带药不符合规定等情况，单纯的通过医院工作人员进行监控，不仅工作量大，而且很容易出现失误，导致医保报销流程十分缓慢，占用患者时间的同时，提高了工作人员的工作量，为此，特提出一种医保违规行为监控系统和审核方法，通过建立案例对比框架，将医保违规监控分为常规监控和重点监控两部分，降低工作人员工作量的同时，提高违规行为的监控质量。

发明内容

(一)解决的技术问题

针对现有技术的不足，本发明提供了一种医保违规行为监控系统和审核方法，解决了上述的问题。

(二)技术方案

为实现上述目的，本发明提供了如下技术方案：一种医保违规行为监控系统，包括数据存储库和审核系统，所述数据存储库通过以太网与审核系统对接，所述审核系统与导入单元对接，其中导入单元用于将患者治疗信息导入到审核系统中，进行医保报销，所述导入单元与数据存储库对接，所述数据存储库用于存储患者的病况信息、医生的诊治信息和报销完成的案例，所述审核系统包括病例集成单元、框架建模单元、对比标识单元和审核单元，所述病例集成单元与框架建模单元对接，用于集成不同疾病类型下拥有医保报销情况的案例，并将案例信息传输到框架建模单元中，所述框架建模单元与对比标识单元对接，用于接收病例集成单元发送的案例信息，并根据案例信息进行框架建模，构建不同类型下医保报销的信息框架，作为案例对比，所述对比标识单元与审核单元对接，用于接收导入单元传输的患者病况和诊治信息，并与框架建模单元中建立的同类型案例信息进行对比，将异常信息传输到审核单元中进行审核判断。

通过采用上述技术方案，集成不同疾病类型下拥有医保报销情况的案例，并对这些案例进行医保部分标识处理后，填充到框架建模单元中，作为报销对比案例，在患者需要医保报销时，与同类型的报销对比案例进行常规对比，有效筛除掉常规医保报销部分，对与筛选出的不同部分，作为重点审核，这样有效降低了工作人员的工作量，且因为重点审核部分较少，可以有效提高医保违规审核的质量。

本发明进一步设置为：所述导入单元包括身份验证模块、信息调取模块和凭证导入模块；

所述身份验证模块用于验证患者身份信息；

所述信息调取模块用于在确认患者信息后，从数据存储库中调取患者对应的病况信息和诊治信息；

所述凭证导入模块用于录入纸质凭证和电子凭证，并将信息传输到审核系统中。

通过采用上述技术方案，将患者待报销信息导入到审核系统中。